All.A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER L’ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA NOMINA DEI TRE COMPONENTI DELL’ORGANISMO INDIPENDENTE DI VALUTAZIONE (O.I.V.)  DELLA GIUNTA REGIONALE DELLA CAMPANIA

					Al Presidente della Giunta Regionale della Campania
Via Santa Lucia, 81
80132 Napoli 

Il/La sottoscritto/a _______________________________ nato a __________ provincia _____________ Stato _________________ il ___/___/___, residente in __________________________ (______) (provincia) _______________________ (Stato), via/piazza ________________________________ n. _______ CAP _______ codice fiscale _____________________ partita IVA ________________________ telefono _________________  fax ______________________ (ove disponibile) e-mail ______________________________  
CHIEDE
di partecipare alla procedura di selezione di cui all’Avviso pubblico per l’acquisizione di manifestazione di interesse per la nomina dei tre componenti esterni, di cui uno con funzioni di Presidente/Coordinatore, dell’Organismo indipendente di valutazione (O.I.V.) della Giunta regionale della Campania. 

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti ed affermazioni mendaci
DICHIARA
1.	di essere  in possesso dei requisiti previsti dall’art. 2 del D.M. 2 dicembre 2016;
2.	di essere in possesso dei requisiti di cui ai punti 3.1, 3.4 e 3.5 della Delibera Civit n. 12/2013, nonché dall’ art.4 c.3 del Reg. Reg. n° 12/2011 e ss.mm.ii;
3.	di non trovarsi in situazioni di incompatibilità, conflitto d’interesse, inconferibilità ovvero che non sussistono cause di esclusione di cui all’art. 3 dell’Avviso pubblico per l’acquisizione di manifestazione di interesse;
4.	di essere iscritto dal _________________all’Elenco nazionale dei componenti gli Organismi Indipendenti di Valutazione (OIV) istituito con D.M. 2 dicembre 2016 presso il Dipartimento della Funzione Pubblica ai sensi dell’articolo 6,commi 3 e 4 del DPR 9 maggio 2016, n.105  al numero______ ;
5.	di non ricoprire altri incarichi OIV o, in alternativa, di impegnarsi a dimettersi dagli incarichi in corso in caso di nomina;
6.	di aver conseguito la seguente laurea:_______________________  presso l’università______________________ in data_____________;
7.	 di aver preso visione dell’avviso e di accettare tutte le disposizioni ivi contenute;
8.	di aver preso visione dell’informativa per il trattamento dei dati personali, di cui all’Avviso pubblico per l’acquisizione di manifestazione di interesse;

Il sottoscritto chiede, inoltre, che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione avvenga tramite:
•	pec al seguente indirizzo _______________________________
•	posta elettronica, al seguente indirizzo mail_________________
•	al seguente indirizzo: via/piazza ____________________ n. ___________ comune ______________ cap.___________________ provincia ____________ tel. __________________

Il sottoscritto si impegna, infine, a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati sopra riportati.

Si allega alla presente, la seguente documentazione redatta ai sensi dall’art.76 del D.P.R. 445/2000:
-	curriculum formativo e professionale debitamente sottoscritto; 
(Lo standard di riferimento è disponibile all’indirizzo https://europass.cedefop.europa.eu/it/documents/curriculum-vitae)

-	copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo, data 								FIRMA